2007年5月11日入院

男，二十六岁。

患者于2000年无明显诱因出现乱语，常指称同学在背后议论自己，讲自己坏话，又有凭空闻人语现象，曾到中山三院诊断分裂症，与氯氮平和维思通口服一月，症状消失，但出现反应呆滞表现，家人转诊本院门诊，并改用奥氮平口服，最大量10毫克。症状未见反复。能正常上课，大学毕业后曾做会计工作两份。2004年，自行减药后曾出现短暂的怀疑别人对自己不利的想法，重新服药后症状消失。并一直维持治疗。于2006年在医生指导下减药，减至每天2.5毫克，维持至今。直到2007年4月底，患者无故常称睾丸胀痛，认为睾丸化水，曾到珠江医院和红会医院就诊，前者诊断睾丸炎，服用抗生素，患者自觉对抗生素过敏，认为胸闷、呼吸困难、甚至有频死感，曾多次因感到身体极度不适而拨打120急救，急诊医生检查后建议转诊精神科进一步治疗。

患者从无话多、过渡活跃又或者过渡自责、对生活失去信心等一系列的反常情绪。无消极自杀观念。

入院精神检查：意思清，接触主动，思维连贯，主动向医生反应自己的病情，自述觉得胸前压迫感，认为是肌肉压迫肋骨从而导致肋骨压迫心脏所致，又称睡眠时常感到四肢麻木感，认为是之前的抗生素导致的过敏反应，但就否认睾丸异常，承认多次拨打120，当时感觉是全身极度不适，认为自己快死了，未引出被害妄想，无其余自主叙述的幻觉妄想症状。存可疑强迫症状，承认曾反复担心门未上锁，后来用谨记锁门动作来提醒自己已经做好，冲凉时有固定模式，但否认非此不可，可以打破现有的洗刷规律。情绪明显焦虑，担心自己身体有毛病，但无不治之症的想法，有求医的欲望，自知力不全，承认曾有分裂症，对以前的病症能清晰描述及判断，但否认此次是精神症状反复的表现。

体查未及异常体征。皮肤感觉检查未及明显异常。

初步诊断：精神障碍查因：1，焦虑症，惊恐障碍发作？2，分裂症？

现暂先予 安定10mg/d 滴注，阿普唑仑1 1 2  口服，续观病情变化。



2007年5月12日

查房，患者主诉身体不适感减轻，睡眠佳。

二值详细追问病史发现，00年起病四日后即就诊，服用三院药物两周后症状消失，故分裂症诊断值得怀疑。

其次，患者起病前有较强烈的担心自己不能融入同学群体的心因性因素，当时用其自己的话来描述是“极其郁闷的”，“想着想着就觉得同学们都在背后讲自己”，可见，当时存情感障碍的可能性很大。

第三，二值向患者阐明其此次可能只是心理问题而并非躯体病变，患者返回病房后表现身体特别是胸前区不适加重，并强调自觉症状加重，同时怪责父亲不相信自己的病症，此举让人怀疑有心理暗示效应。

今天加用 乐友 20mg/d  口服。



2007年5月14日

查房，患者主诉身体不适感几乎全部消失。

维持治疗。



2007年5月15日

查房，患者症状无反复。

停安定滴注。


2007年5月22日

查房，患者病情稳定

将阿普唑仑减至 1/2  1/2  2  口服


2007年5月25日

病人出院，带药：阿普唑仑 1/2  1/2  2  ; 乐友 20mg/d



总结：1，详细追问首次起病病史，确立第一次的诊断是否可靠；
            2，首诊负责；
            3，这次仅采取支持治疗及认知重建，未尝试暴露及放松疗法，心理治疗做得不够位；
            4，相信自己，然后，尽可能想办法说服他人！自信，总是最美丽的！