以為我愛著孤獨,以為自己不會迷路,以為自己跟自己,再不用誰照顧!
吴小丽的树洞
人生也許就像一場夢   等哪天夢醒了  生命也就到了盡頭   做人或許會像做夢一樣  每天快樂地活著  有希望 有向往 有未來  等哪天把一切看透了   不願去想象 去希望了   即不再做夢了   認為自己醒了   那他就真的醒了   可以決定結束一切了
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临床常见疾病护理常规

   

第一篇  一般护理常规

第一章  出入院护理常规

第一节  入院护理常规

第二节  出院护理常规

第二章  分级护理

第一节  特别护理

第二节  一级护理

第三节  二级护理

第四节  三级护理

第三章  症状护理常规

第一节  高热护理

第二节  昏迷护理

第三节  瘫痪护理

第四节  休克护理

第五节  抽搐护理

第二篇  专科护理常规

第一章  内科护理常规

第一节  内科一般护理 常规

第二节  消化系统护理常规

(一)  消化系统一般护理

(二)  上消化道出血护理

(三)  胃及十二指肠溃疡病护理

(四)  胆囊炎、胆结石护理

(五)  水肿型胰腺炎护理

(六)  细菌性痢疾护理

第三节  呼吸系统护理常规

(一)  呼吸系统一般护理

(二)  支气管炎护理

(三)  哮喘护理

(四)  肺心病护理

第四节  神经系统护理常规

(一)  神经系统一般护理

(二)  脑出血护理

(三)  脑梗塞护理

第五节  高血压护理

第六节  糖尿病护理

第二章  外科护理常规

第一节  外科一般护理常规

第二节  常用麻醉后护理常规

(一)  全麻术后护理

(二)  硬脊膜外麻醉术后护理

(三)  蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理

第三节  胃肠外科护理常规

(一)  胃肠外科一般护理

(二)  胃手术护理

(三)  腹股沟疝修补术护理

(四)  阑尾炎术后护理

(五)  胆囊术后护理

(六)  肠梗阻护理

第三章  骨科护理常规

(一)  骨折一般护理

(二)  牵引护理

(三)  石膏护理

第四章  妇产科术后护理

(一)  人流、药流术后护理

(二)  宫外孕护理

(三)  顺产护理

(四)  剖腹产术后护理

(五)  子宫切除术后护理

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第一篇  一般护理常规

第一章  出入院护理常规

第一节  入院护理常规

由于患者职业、家庭、文化等不同,对疾病的认识、医院环境适应各有差异,护士应帮助患者转变心态,尽快适应新环境。

1. 病区接到住院处通知或见到病人后,了解患者的性别、需求等,为新患者安排合适的床位,准备床辅。并注意:危重患者应安置在抢救室;危重患者或急诊手术患者,需准备好抢救用物与药品,并立即通知医生。

2. 患者入病区后,热情接待患者,带至床边, 并安置病人于舒适体位 做好入院的各种登记,填写病历首页及有关表格。注意:若为危重患者,先进行抢救。

3. 为患者测量生命体征及体重等,并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者,必要时协助体格检查。

4. 待医师开出医嘱后,按医嘱进行治疗和护理;并根据医嘱及患者的实际需求,与食堂联系为患者安排膳食; 送开水到床头。

5. 认真做好入院宣教,按《健康教育表》内容逐个宣教,包括床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告,并签字。

6. 完成病人清洁护理,完成入院护理评估。

7. 根据评估的情况,为患者作针对性的健康指导。

附:入院护理流程

备好床单位,根据病情准备好急救物品和药品

主动迎接病人,确认病人身份

主班登记,通知床位护士、 床位医师

领病人至床边, 妥善安置病人于病床 、取舒适体位

床位护士进行 入院宣教

处理医嘱,安排治疗

入院护理评估

运用护理程序的理论与方法,实施系统、计划、全面的护理

 

第二节  出院护理常规

患者在经过治疗与护理后,基本恢复健康。医师根据患者病情,决定出院日期,并预先通知患者和家属,做好准备。

1. 根据医嘱确定出院日期,电脑内输入出院医嘱及出院带药,传送至出院结帐处,并做好登记。

2. 主班通知床位护士,护士根据患者病情及康复程度,对患者进行出院指导,包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等,并发放出院带药,诚恳听取病人住院期间的意见和建议,以便改进工作。

3. 通知并指导病人家属办理出院手续

4. 协助患者整理用物,清点病区用品,护送患者出病室,必要时协助借用轮椅等。

5. 撤消各种卡片和在病区的各种记录,并在体温单相应栏内写上出院时间(为实际离开病房时间)。

6. 通知工友,做好床单位的终末处理。

7. 整理病历,书写出院记录。

附:出院护理流程

确认出院日期,遵医嘱输入电脑

主班通知床位护士

床位护士出院指导

通知并指导病人家属办理出院手续

病人出院后终止各种治疗和护理,做好出院登记,注销病人标识

床单位做好终末消毒

整理出院病历,完成出院护理记录

   参考: 上海市卫生局《护理常规》

 

第二章  分级护理

分级护理是根据病情的轻重缓急,规定临床护理要求,在护理工作中达到明确重点,分清主次,合理安排人力,使护理工作有条不紊地进行,有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级,以医嘱形式决定级别,分特级护理、一级护理、二级护理和三级护理,并做出标记(一级护理为红色,二级护理为黄色,三级护理为蓝色或可不设标记)。

第一节  特别护理

病情依据

1. 病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救的患者;

2. 重症监护患者;

3. 各种复杂或者大手术后的患者;

4. 严重外伤和大面积烧伤的患者;

5. 使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情的患者;

6. 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的的患者;

7. 其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

护理要求

1. 严密观察病情变化和生命体征,监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压;

2. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;

3. 准确测量24小时出入量;

4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;

5. 保持患者的舒适和功能体位;

6. 实施床旁交接班。

 

第二节  一级护理

病情依据

1. 病情趋向稳定的重症患者;

2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3. 生活完全不能自理的患者;

4. 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

护理要求

1. 每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2. 根据患者病情,每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

3. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;

4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;

5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

 

第三节  二级护理

病情依据

1. 病情稳定,仍需卧床的患者;

2. 生活部分自理的患者;

3. 行动不便的老年患者。

护理要求

1. 23小时巡视患者,观察患者病情变化;

2. 根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。

3. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;

4. 根据患者身体状况,实施护理措施和安全措施;

5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

 

第四节  三级护理

病情依据

1. 生活完全自理,病情稳定的患者;

2. 生活完全自理,处于康复期的患者。

护理要求

1. 34小时巡视患者,观察患者病情变化;

2. 根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

3. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;

4. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

参考: 卫生部《医院分级护理指导原则(征求意见稿)》

 

第三章  症状护理常规

第一节  高热护理

发热是人体对致病因子产生的一种全身反应,表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病,对发热患者除症状护理外,重要的是协助医师积极寻找病因,进行治疗。

一、观察和监测:

1. 密切观察体温、脉搏、呼吸变化,体温39(口腔温度)以上者,每4小时测量一次;体温在3838.9者,每日测量4次;体温在37.537.9,每日测量3次至正常后3天。

2. 注意观察发热规律、特点及伴随症状,有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。

3. 出现高热及时汇报医生。

二、护理措施

1. 休息与环境 :高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜,定时开窗通风,但注意勿使病人着凉。

2. 降温措施

(1) 低于39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。

(2)39以上,给予物理降温或遵医嘱使用药物降温,采取任何降温措施后半小时观察疗效。

3. 饮食 :发热期间给予高热量易消化饮食,保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水;保持大便通畅,保证每日液体入量达3000ml以上。

4. 口腔与皮肤护理 :饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣被,保持全身皮肤的清洁,但要防止着凉。

5. 安全护理 :高热患者有时会躁动不安、谵妄,应注意防止坠床、舌咬伤,必要时使用护栏、约束带固定患者。

6. 心理护理 :注意病人的心理变化,及时疏导,保持病人心情愉快,处于接受治疗护理最佳状态。

7 .健康教育 :针对患者的护理问题给予相应的健康教育。

参考:《护理学基础》、上海市卫生局《护理常规》

 

第二节  昏迷护理

昏迷是因脑功能严重障碍引起,以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现,是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态,其病情特点是重而复杂,变化快,随时都有危及生命的可能,因此必须予以严密全面观察和护理。

观察和监测:按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度,经常呼唤病人了解其意识状态,发现异常及时报告医师。

二、护理措施

1. 保持呼吸道通畅 :平卧时置头部转向一侧或取侧卧位,以保持呼吸道通畅,及时吸出口、鼻、喉中的分泌物,分泌物粘稠时给予超声雾化吸入,气管切开者遵循气管切开护理常规。

2. 饮食 :按医嘱给予合适的饮食,以高热量,高维生素饮食为主,补充足够的水分。鼻饲者,应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等;滴注能全力等营养素时,应经常巡视患者,调整合适的速度、温度,并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状,及时查明原因;鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。

3. 预防并发症:

(1) 观察大小便情况,如发生尿潴留,先采用能帮助病人排尿的方法,以减轻病人痛苦,必要时遵医嘱留置导尿,并做好会阴护理,防止泌尿道感染;大便干结者,按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。

(2) 预防口腔感染:每日口腔护理2次,张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。

(3) 预防角膜损伤:对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏,用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部,保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。

(4) 预防褥疮:保持床单柔软、清洁、平整,每23小时翻身1次;可使用气垫床;骨突处,作定时减压,定时协助病人作被动性肢体运动,并保持功能位。

(5) 预防病人肺部感染,保持室内空气流通,每23小时翻身拍背1次,并刺激病人咳嗽,及时吸痰。

4. 安全护理

(1) 对躁动不安者应预防意外损伤,加用床栏或保护带,以防坠床;

(2) 牙关紧闭、抽搐者,应用牙垫垫于上下磨牙之间,以防舌咬伤;如有活动假牙应取下,以防误入气管;

(3) 修剪指甲以免抓伤,室内光线宜暗,动作宜轻,避免外界刺激;

(4) 注意保暖,避免受凉,使用热水袋水温不得超过50。防烫伤。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第三节  瘫痪护理

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪),根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

一、观察:

1. 肢体感觉、运动受损的部位与程度。

2. 受损部位皮肤及肢体的情况。

二、护理措施

1. 预防并发症:

(1) 预防褥疮:保持床单柔软、清洁、平整,每23小时翻身1次;可使用气垫床;骨突处,作定时减压,定时协助病人作被动性肢体运动,并保持功能位。

(2) 预防泌尿道感染:每日清洗外阴和肛门,保持清洁干燥;排尿困难者,定时按摩膀胱但不可重压;尿潴留者,应在严格无菌操作下导尿,必要时作留置导尿,并鼓励病人多饮水。

(3) 预防肠胀气及便秘:鼓励病人多吃水果蔬菜,少食胀气食物。便秘者按医嘱给予缓泻剂。

(4) 预防病人肺部感染,保持室内空气流通,注意保暖,每23小时翻身拍背1次,鼓励患者咳痰,保持呼吸道通畅。

2. 预防肢体畸形、挛缩,促进功能恢复:

(1) 瘫痪肢体要保持功能位置,防止足下垂,可用枕头支撑足掌;患侧卧位及健侧卧位的取用,参照《护理操作规程》。

(2) 按摩肢体,协助做被动性功能锻炼,每日12次,活动量逐渐增加,病人运动功能开始恢复时,应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼,并给予指导和协助。

3. 安全护理:

(1) 预防跌伤:瘫痪伴神志不清者,加用床栏。

(2) 预防烫伤:应用热水袋水温不可超过50,并加套使用。

(3) 预防冻伤:寒冬季节及时采取保暖措施。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第四节  休克护理

休克是人体受到各种有害因素侵袭后,迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降,组织器官血液灌注不足,病情复杂,变化快。

一、观察及监测:

1. 监测生命体征,尤其是血压与脉压差的变化。

2. 观察神志及精神状态,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

3. 观察皮肤粘膜色泽、温湿度,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。

4. 观察尿量变化。

5. 按医嘱及时抽取血标本,监测血液生化。

6. 创伤患者观察伤口出血等情况。

二、护理措施

1. 根据不同的病因,做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。

2. 建立静脉通路,补充血容量,维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物,观察药物副反应。

3. 保持静脉通路畅通,24小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活性药物者,防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。

4. 保持环境安静,避免不必要的搬动。

5. 注意保暖,根据病情给予适宜体位。

6. 保持呼吸道通畅,给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。   

7. 神志淡漠或昏迷者,按昏迷常规护理。

8. 备齐抢救用品,病情变化及时报告医师予以立即处理。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第五节  抽搐护理

抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱,临床表现为突然意识丧失,呼吸暂停,瞳孔散大,对光反应消失,四肢强直,双手握拳。

一、观察要点

1. 抽搐的程度及伴随症状。

2. 神志与瞳孔的变化。

二、护理措施

1. 抽搐发作时应有专人守护,迅速解开病人衣扣,用包好的压舌板放入口腔内,以防舌咬伤,必要时加用床档,防止坠床。

2. 保持呼吸道通畅,将病人头转向一侧,如有呕吐物,须及时清理,抽搐时禁食。

3. 抽搐时减少对病人任何刺激,一切动作要轻,保持安静,避免强光刺激等。

4. 密切观察抽搐发作情况,并详细记录全过程,应特别注意神志与瞳孔的变化,以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等,并及时与医师联系。

5. 备好急救用品,如吸引器、张口器、拉舌钳等。

6. 抽搐后应让病人安静休息,室内光线偏暗、安静,伴高热、

昏迷者,按昏迷常规护理。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第二篇  专科护理常规

第一章  内科护理常规

第一节  内科一般护理常规

1. 病人进入病室后,根据病情安排床位,危重病人应安置在抢救室或监护室,并及时通知医师。

2. 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜、光线充足。

3. 一般病人应安静休息,或根据病情适当活动;危重病人及特殊情况者应绝对卧床休息。

4. 新入院病人,应立即测体温、脉搏、血压、体重,并记录, 每日测体温、脉搏二次,连续三天。

5. 床位护士采集主、客观资料,填写首次护理记录,并做好入院指导。

6. 入院24小时内留取大、小便,及其它标本并及时送检。

7. 遵医嘱安排病人饮食,探视人员所带食物,须经医护人员同意,方可进食。

8. 根据病情实行分级护理,病情变化及时通知医师。

9. 及时准确地执行医嘱。

10. 认真执行交接班制度,做到书面交班和床头交接相结合。

11. 根据内科各专科特点备好抢救物品,做好抢救工作。

12. 了解病人心理需求,给予心理支持,做好耐心细致的解释工作,严格执行保护性医疗制度。

13. 病人出院前,做好出院指导。

 

第二节  消化系统护理常规

(一)消化系统一般护理

一、病情观察

1. 及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。

2. 呕吐、呕血、便血、严重腹泻时,应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志,并详细记录次数、量、性质。

3. 腹痛时,注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系,如有病情变化及时汇报医师处理。

二、护理措施

1. 休息:危重及进行特殊治疗的患者,如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等,应绝对卧床休息。轻症及重症恢复期患者可适当活动。

2. 饮食护理:对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者,指导食用易消化、高蛋白、低盐或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。

3. 当需要进行腹腔穿刺术、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入疗法等检查时,应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。

4. 备齐抢救物品及药品。

5. 加强心理护理,做好患者及家属的安慰工作,避免不良因素的刺激。

6. 严格执行消毒隔离制度,参照消毒无菌技术常规。

三、健康指导

1. 强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。

2. 指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性,防止复发和出现并发症。

3. 向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。

4. 说明坚持长期服药的重要性。

5. 指导患者保持情绪稳定。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

(二)上消化道出血护理

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%

一、观察与监测

1. 观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2. 在大出血时 ,使用心电监护仪监测血压、脉氧、心率,设置报警值。

3. 观察呕血及便血的色、质、量;观察神志、末梢循环、尿量。

附:出血量的估计:大便隐血试验阳性提示每日出血量>510ml,出现黑便表明出血量在5070ml以上,出现呕血,胃内积血量达250300ml

4. 有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并作好记录。

二、护理措施

1. 休息: 绝对卧床休息至出血停止。

2. 饮食护理 :大出血时禁食,其余出血期按医嘱给予饮食,出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。

3 . 口腔护理 :禁食期间,保持口腔清洁,视病情指导患者床上刷牙、温水漱口,病重、病危患者口腔护理Bid呕血后做好口腔清洁,可协助患者床上漱口。

4. 便血护理 :大便次数频繁,每次便后用软纸擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。

5. 呕血护理:

1)根据病情让患者头偏向一侧或侧卧位或高枕卧位( 20 30° ),防止误吸。

2)大量呕血病人,床边备吸引器及必要的抢救用品。

6. 大出血时护理:

1)迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,遵医嘱使用5%葡萄糖生理盐水或羟乙基淀粉酶等,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。

2)门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3)注意保暖。

7. 安全护理

1)使用特殊药物,如垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快(速度:原则上以医嘱为准,但最大量不超过0.2u/分钟,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。

2)使用垂体后叶素时,每12小时更换输液通路,并严密观察穿刺处有无外渗、红肿、疼痛等情况,并三班交班,一旦出现,及时处理并汇报护士长。

3)出血后3d 未解大便患者,慎用泻药。

8. 使用双气囊三腔管压迫治疗 时,参照双气囊三腔管护理常规。

9. 心理护理: 耐心细致的作好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张、恐惧心理。

三、健康指导

1. 保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。

2. 注意饮食卫生、合理安排休息时间。

3. 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

4. 在好发季节注意饮食卫生,注意劳逸结合。

5. 对一些可诱发或加重溃疡病症状,甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

  参考:上海市卫生局《护理常规》

               人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(三)胃及十二指肠溃疡病护理

按内科及本系统疾病一般护理常规。

一、病情观察

1. 及时了解患者有无腹痛、嗳气、返酸、恶心、呕吐等表现

2. 当患者出现四肢厥冷、脉速、血压下降、黑便、腹痛剧烈、呕吐,提示有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症,应及时报告医师处理。

二、护理措施

1. 休息: 嘱患者保持安静,急性发作或有并发症时应卧床休息。

2. 饮食护理: 应少量多餐,以柔软易消化的食物,忌粗糙或多纤维食物,保证足够量的热量和维生素,尽量避免食用刺激胃液分泌亢进的食物,如浓茶、咖啡、烟酒和辛辣调味品。进食时细细咀嚼。

3. 用药护理:

1)抗酸药(如氢氧化铝凝胶等)应在饭后1小时或临睡前服药,宜研碎或嚼碎,避免与奶制品及酸性食物和饮料同时服用。长期服用出现便秘者可给予轻缓泻剂。观察药物副作用。

2)质子泵抑制剂:奥美拉唑可引起头晕;兰索拉唑的不良反应包括皮疹、瘙痒、头痛、口苦等;泮托拉唑的不良反应比较少。

3)硫糖铝片宜在进餐前1h服用,不能与多酶片同服,以免降低两者的效价。

4)枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用,部分病人服药后出现便秘和粪便变黑,停药后可自行消失。

4. 疼痛护理: 注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点,如DU表现为空腹痛或午夜痛,指导病人在疼痛前或疼痛时进食碱性食物(如苏打饼干等),或服用制酸剂。溃疡活动期且症状较重者,嘱其卧床休息几天至1 2 周。

三、健康指导

1. 向患者讲解疾病注意事项,避免精神紧张、过度疲劳,生活要有节奏,遵守饮食疗法。

2. 正确服药,坚持服药,以防疾病复发。

3. 加强观察,如发现有上腹痛、不适、压迫感、恶心呕吐、黑便等,应及时就诊。

参考:上海市卫生局《护理常规》

                人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

        

(四)胆囊炎、胆结石护理

一、病情观察:

1. 腹痛 :多数病人有上腹部疼痛史,表现为右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作,疼痛可放射至右肩及右肩胛下。

2. 消化道症状 :病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。

3. 发热或中毒症状 :根据胆囊炎症反应程度不同,病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。

二、护理措施

1 . 休息 :发作期间绝对卧床,协助病人采取舒适体位,指导其进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。

2. 饮食 :指导其清淡饮食,忌油腻食物;病情严重给予禁食和胃肠减压,以减轻腹胀和腹痛。

3. 药物止痛 :对诊断明确的剧烈疼痛者,可遵医嘱通过口服、注射等方法给予消炎利胆、解痉或止痛药,以缓解疼痛。

4. 控制感染 :遵医嘱及时合理应用抗菌药。

5. 维持体液平衡: 在病人禁食期间,根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等,以维持水、电解质及酸碱平衡。

三、健康教育

1. 合理安排作息时间,劳逸结合,避免过度劳累及精神高度紧张。

2. 低脂饮食,忌油腻食物,宜少量多餐,避免过饱。

    参考:人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(五)水肿型胰腺炎护理

按内科及本系统疾病一般护理常规。

一、病情观察

1 .严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化,按医嘱监测血糖、血钙的变化。

2 .认真听取患者主诉,腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等。

3 .观察病人的恶心、呕吐,使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量。

4 .注意观察患者有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状,发现异常及时汇报医生。

二、护理措施

1 .休息与体位:病人应绝对卧床休息,以降低机体代谢率,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以减轻疼痛。

2 .禁饮食和胃肠减压:多数病人需禁饮食1 3 天甚至更长,明显腹胀者需行胃肠减压,以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义,病人口渴时可含漱或湿润口唇,并做好口腔护理bid,轻者协助患者床上刷牙、温水漱口。

3 .用药护理:腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药,禁用吗啡,以防引起Oddi括约肌痉挛,加重病情。生长抑素能抑制胰液分泌,疗效较好,以每分钟4ug持续静滴。

4 .安全护理:

1)禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上,故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质,以维持有效循环血容量。但每班必须合理分配输液入量,特别是老年人、心肺功能差的患者适当控制量及滴速,以防心衰。

2)使用生长抑素时,每12小时更换输液通路,并严密观察穿刺处有无外渗、红肿、疼痛等情况,并三班交班,一旦出现,及时处理并汇报护士长。

3)腹痛剧烈辗转不安者应防止坠床,周围不要有危险物品,以保证安全。

三、健康指导

1 .疾病知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程,教育别人积极治疗胆道疾病,注意防治胆道蛔虫。

2 .生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识,病人平时应养成规律进食习惯,避免暴饮暴食。腹痛缓解后,应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食,应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物,戒除烟酒,防止复发。

参考:上海市卫生局《护理常规》

              人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

人民军医出版社《现代胰腺病学》

(六)细菌性痢疾护理

按本系统疾病的一般护理常规。

一、消毒隔离

按肠道传染病隔离。

二、观察要点

1. 观察发热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重等症状。

2. 观察大便性状,有无脓血及量。

3. 腹泻多者注意有无脱水、酸中毒、水电解质的失调。

4. 对起病急骤、寒战、高热或体温不升,精神委靡、面色青灰、四肢厥冷、紫绀、血压下降、神智昏迷、脉搏细速等体征,小儿多伴有过敏性反应,应立即作必要处理并汇报医师。

三、护理措施

1. 隔离 :执行消化道隔离。急性病人应住院或在家中隔离、消毒和彻底治疗,隔日1次大便培养,连续2次阴性可解除隔离。

2. 卧床休息 :减少腹部活动,注意腹部保暖。

3. 饮食护理 :饮食宜少渣,易消化流质、半流质为主,少量多餐,避免生冷、油腻及刺激性食物,根据病情逐渐给少渣馀食,或吃高蛋白普食,多饮水。

4. 口腔及皮肤护理 :频繁腹泻伴呕吐时,用冷开水或生理盐水漱口;腹泻后随时清洁肛周皮肤,里急后重者指导病人大便勿用力,防脱肛。

5. 标本采集 :送大便培养,如阳性者作药物敏感试验,以便合理使用抗生素。

6. 解痉、止痛 :遵医嘱予解痉、止痛治疗,根据病情调节补液速度;腹痛者可给予热水袋中腹部保暖;脑型菌痢予镇静、吸氧,保持呼吸道通畅;休克型菌痢迅速建立静脉通道;循环不良予保暖。

四、健康教育

1. 卫生习惯:养成良好的卫生习惯,抓好饮水、饮食、粪便的管理,消灭苍蝇,饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂不洁食物,不随地大小便。

2. 饮食宜消化,富于营养,无刺激性,合理调整胃肠道功能,提高机体抵抗力。

3. 早期隔离、及时治疗:按时按量按疗程服药,防止发展成慢性。

4. 避免诱因:不吃生冷食物,避免暴饮暴食、紧张劳累、受凉、情绪波动;避免发展成慢性痢疾。

5. 定期门诊复查。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第三节  呼吸系统护理常规

(一)呼吸系统一般护理

一、病情观察

1. 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。

2. 有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等。

3. 本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。

二、护理措施

1. 休息:危重患者应绝对卧床休息,恢复期可下床适当活动。

2. 饮食护理:给高蛋白、高热量、多维生素易消化食物。高热和危重病人提供流质或半流质饮食,一般每天饮水1500ml以上。

3. 氧疗护理:根据不同疾病、严重程度、血气分析值选择合理的氧疗,护士必须掌握给氧的方法(如持续或间歇给氧和给氧的流量),必要时行机械通气治疗。

4. 如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致感染性疾病,应进行呼吸道隔离。有条件时将同一种致病菌感染的患者集中一室,或住单房间。

5. 当患者需要进行支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺等检查时应做好术前准备、术中配合、术后护理。

6. 结合临床,了解肺功能检查和血气分析的临床意义,发现异常及时通知医生。

7. 留取痰液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜,送验要及时,标本容器要清洁干燥。

8. 病室空气要流通,每日定时通风,但避免对流。特殊病房空气消毒每日1次。

9. 备好一切抢救物品和药物。

10. 高热、咯血患者参考相关护理常规。

三.健康指导

1. 做好卫生宣教工作,积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。

2. 指导患者进行体育锻炼,阐述吸烟对人体的危害。

3. 劝告患者注意保暖预防感冒。                         

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(二)支气管炎护理

按内科及本系统疾病一般护理常规。

一、病情观察

1. 体温、脉搏、呼吸、血压。

2. 观察精神症状,是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

3. 注意痰液的色、质、量变化。

4. 密切观察各种药物作用和副作用。

二、护理措施

1. 休息与饮食:卧床休息,给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,鼓励病人多饮水,12L/d。病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。并注意口腔清洁。

2. 氧疗护理:根据病情,合理氧疗。

3. 高热护理:见高热病人护理常规。

4. 咳嗽、咳痰的护理:指导有效咳嗽咳痰,痰液粘稠不易咳出、年老体弱者,可给予翻身、拍背、雾化吸入、祛痰剂等协助排痰。并要观察痰液颜色、形状、气味和量,如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰,厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。

5. 最好在用抗生素前准确采集痰标本,及时送检。寒战时及时留取血培养。

6. 胸痛或剧咳者,可卧向患侧或按医嘱给予镇咳药。

三、健康指导

1. 锻炼身体,增强机体抵抗力。

2. 季节交换时避免受凉。

3. 避免过度疲劳,感冒流行时少去公共场所。

4. 尽早防治上呼吸道感染。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(三)哮喘护理

按内科及本系统疾病一般护理常规。

一、 病情观察

1. 密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

2. 观察药物作用和副作用,尤其是糖皮质激素。

3. 了解患者复发哮喘的病因和过敏原,避免诱发因素。

4. 密切观察哮喘发作的先兆症状:如胸闷、鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等,应尽早采取相应措施。  

二、护理措施

1. 环境与体位 :尽快脱离过敏原。保持病室安静和整洁,根据病情提供舒适体位,如为端坐呼吸使用床旁桌以作支撑,减少体力消耗。

2. 氧疗护理 :遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧,氧流量为13L/min,吸氧浓度一般不超过40%

3. 饮食护理 :提供清淡、易消化、足够热量的饮食,避免进食硬、冷、油煎食物。避免食用与哮喘发作有关的食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。鼓励病人多饮水,急性发作者每天饮水25003000ml。使用糖皮质激素者多食富含钾的食物,如桔子、香蕉、木耳等。

4. 用药护理 :观察药物疗效和不良反应,包括β2受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类等。

5 . 帮助痰液引流,翻身拍背,雾化吸入。指导病人正确使用雾化吸入器、定量气雾剂和干粉吸入剂。

6. 心理护理 :安慰病人,使病人避免紧张,保持情绪稳定。

三、健康指导

1. 居室内禁放花、草、地毯等。

2. 忌食诱发患者哮喘的食物,如:鱼虾等。

3. 避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4. 避免精神紧张和剧烈运动。

5. 避免受凉及上呼吸道感染。

6. 寻找过敏原,避免接触过敏原。

7. 戒烟。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(四)肺心病护理

按内科及本系统疾病一般护理常规。

一、病情观察

1. 神志,生命体征,尿量。

2. 缺氧和CO2潴留表现:如发绀、球结膜水肿等。

3. 呼吸困难及严重程度。

4. 心功能不全的表现:如胸闷、心悸、腹胀、尿量减少、下肢水肿等。

5. 肺性脑病表现:头痛、烦躁不安、嗜睡、神志改变等。

二、护理措施

1. 休息与活动: 心肺功能失代偿期应绝对卧床休息,采取舒适体位,代偿期活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。有意识障碍者予床栏和约束带进行安全保护,必要时专人护理。

2. 饮食护理 :给予高纤维素、易消化、清淡饮食。伴水肿、腹水或尿少者时,限制钠水摄入,钠盐<3g/d,水分<1500ml/d。少食多餐。使用利尿剂者多食富含钾的食物,如香蕉、橙汁、桔子、木耳、海带、紫菜等。

3. 氧疗护理 :采用持续低流量低浓度给氧,氧流量12L/min,浓度在25%~29%。

4. 保持口腔清洁

5 . 皮肤护理 :协助病人穿宽松、柔软的衣服,定时翻身,受压处酌情予保护贴膜。必要时睡气垫床,适当抬高下肢。

6. 用药护理 :观察药物的疗效和副作用:

1)重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药;

2使用利尿剂防止低钾、低氯性碱中毒,尽可能白天使用利尿剂;

3)使用洋地黄应注意观察有无洋地黄中毒;

4)使用血管扩张剂时,注意观察心率增快、血氧分压降低、二氧化碳分压升高等副作用;

5)使用广谱抗菌药注意观察可能继发的真菌感染;

6)严密控制输液量和速度。

7 . 促进有效排痰,指导病人有效咳嗽、正确配合吸入疗法等。

三、健康指导

1. 鼓励戒烟,避免吸入尘埃、刺激性气体。

2. 注意保暖,防止感冒,如出现轻微的呼吸道感染症状,应及时就诊。

3. 保持呼吸道通畅,坚持家庭氧疗。

4. 增强抵抗力:注意休息,增加饮食营养,缓解期根据心肺功能进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼,如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等。

5. 门诊随访:指导病人识别疾病急性加重的征象,及时就医。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

第四节  神经系统护理常规

(一)  神经系统一般护理

一、病情观察

1. 意识状态,瞳孔。

2. 生命体征,颅内压增高常常出现脉搏缓慢而洪大,呼吸慢而深,血压升高,此时要警惕脑疝的发生。

3. 注意有无头痛、呕吐和视力障碍,这是颅内压增高的三大主要症状。

4. 注意肢体的活动的情况。

二、护理措施

1. 休息与体位:颅内压增高时应绝对卧床休息,取头高位15°~30°,以利于颅内静脉回流,昏迷患者取平卧位,头偏向一侧,休克患者取平卧位。

2. 呼吸道的护理:每2小时翻身拍背1次,及时清除呼吸道和口腔分泌物;舌后坠时改半卧位或放置口咽通气管。

3. 瘫痪肢体保持功能位置,各个关节防止过伸及过展。定时进行按摩,被动运动,鼓励主动运动,预防肌肉萎缩,肢体挛缩畸形。

4. 病情危重者做好护理记录及出入液量记录。          

5. 五官的护理:昏迷患者每日口腔护理Bid,昏迷和面神经损伤的患者眼睑闭合困难,三叉神经损伤的患者角膜感觉消失,均易发生角膜溃疡,可用眼罩或凡士林纱布护眼。每日定时用抗生素液滴眼。

6. 泌尿系护理:尿潴留或尿失禁者可在无菌操作下放置导尿管,会阴护理Bid

7. 便秘和失禁的护理:便秘者可应用缓泻药,或开塞露通便。对于大便失禁者应做好肛周皮肤的护理。

8. 安全的护理:意识朦胧或躁动不安者应加用床档,按医嘱使用镇静剂,必要时用保护带约束肢体。

9. 精神护理:对患者进行安慰和鼓励,有精神症状者防止自伤和伤人。

10. 其他:高热、气管切开、压疮等按照各自护理常规护理。

三、健康指导

1. 心理指导。保持平静的心态,避免情绪激动,戒除不良生活嗜好。

2. 饮食指导。给予清淡、易消化,无刺激、高维生素、高蛋白饮食。

3. 日常活动。根据病情决定活动量,同时注意保持肢体的功能位,进行肢体康复锻炼,降低致残率。

4. 用药的护理。按医嘱用药,不随意增减剂量或停药,并定期监测血压、血糖、血粘度等指标。  

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(二)  脑出血护理

一、观察要点

1. 生命体征、神志、瞳孔的变化,及时发现脑疝的先兆。

2. 病人有无呕吐、黑便等消化道出血的症状。

3. 使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损。

二、护理措施

1. 按神经系统疾病一般护理常规。

2. 床头抬高2030 º ,绝对卧床23周,头部制动,保持环境安静,避免不良刺激。

3. 发现脑疝先兆,及时通知医生,并配合抢救。

4. 维持静脉通畅,快速给予脱水剂、降低颅内压药,并控制液体摄入量。

5. 不能进食者,遵医嘱鼻饲流质,保证营养供应,并观察胃液性状,做好口腔护理。

6. 保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时配合医生做气管切开。

7. 给予病人安慰和解释、鼓励和疏导,保持病人平衡的心态,积极配合治疗和护理。

8. 协助病人完成日常生活需要,鼓励进行肢体、语言康复锻炼。

三、健康指导

1. 讲解本病的病因及主要诱发因素,说明绝对卧床休息的重要性。

2. 指导病人避免情绪激动和不良刺激,戒烟、忌酒,给予低脂高蛋白、高纤维素饮食,保持大便通畅。

3. 指导病人积极配合医生控制血压。

4. 保持心情愉快,注意劳逸结合,不可用力过猛,避免精神刺激。

5. 强调肢体功能锻炼和语言功能锻炼的重要性,并予以指导。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

(三)  脑梗塞护理

一、观察要点

1. 神志、瞳孔、生命体征。

2. 有无突然失语,肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深等。

3. 合并症先兆(呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、褥疮)。

二、护理措施

1. 按神经系统疾病一般护理常规。

2. 如有脑疝先兆,及时通知医生,做好降颅压的抢救工作。

3. 脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者,如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等,及时汇报医生。

4. 急性期卧床休息,取平卧位,以利于脑部血流供应。

5. 病情危重者2448小时内禁食,不能进食者48小时给予鼻饲流质。

6. 神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食;有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。

7. 帮助病人早期进行活动,保持瘫痪肢体功能位置,告之病人及家属早期活动的重要性,并教会其主动活动肢体的方法。

8. 失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。

9. 保持情绪稳定,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅。

10. 做好心理护理,满足病人生活所需。

三、健康指导

1. 积极治疗原发病,如高血压、高血脂、糖尿病等。

2. 以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜,忌烟、酒。

3. 老年人晨间睡醒时不要急于起床,最好安静10分钟后缓缓起床,以防体位性低血压致脑血栓形成。

4. 平时适度参加一些体育活动,以促进血液循环。

5. 冬季注意保暖,尤其头部,外出时需戴帽防寒。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

第五节  高血压护理

按内科及心血管系统一般护理常规。

一、病情观察

1. 严密观察血压:定时测量血压并做好记录,视病情需要每日或按时测血压,测量前需静坐或静卧30分钟。

2. 观察并发症:如患者血压急剧升高,同时有头痛、呕吐等症状,考虑高血压危象等并发症,应及时通知医生,并做好抢救配合工作。

3. 用药的观察:注意观察降压药物的疗效与不良反应。

二、护理措施

1. 休息:早期高血压病人应避免疲劳,劳逸结合。对血压较高、症状明显,或伴有靶器官损伤表现者应注意卧床休息。

2. 饮食:应低盐、低脂、低胆固醇的食物,避免刺激性食物及腌制食品,多吃新鲜蔬菜和水果,适当控制进食量和总热量,戒烟酒。

3. 定时测量血压,一般情况下,每天测量1 2 次,如出现高血压危重症,急性低血压反应等应做好心电、呼吸监护等,每30 60 分钟监测一次。

4. 在应用降压药物时,应密切观察疗效及副作用,避免突然改变体位发生体位性低血压。

5. 心理护理,了解患者心理,及时给予安慰解释,提高病人的社会适应能力,维持心理平衡。

三、健康指导

1. 宣教高血压病的知识,解释引起高血压病的诱发因素及高血压对健康的危害,强调坚持长期规则治疗和保健的重要性。

2. 指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,多吃新鲜蔬菜和水果,肥胖者控制体重,减少每日总热量摄入,养成良好的饮食习惯,细嚼慢咽,避免过饱,少吃零食等。

3. 改变不良的生活方式,戒烟限酒,劳逸结合,保证充分的睡眠,学会自我心理调节,保持乐观情绪。

4. 适当运动:可选择慢跑、快步走、太极拳、气功等运动,以不出现头晕、心慌、气急为宜,避免竞技性运动和力量型运动如球类比赛、举重等。

5. 告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用、副作用,并提供书面资料。指导病人必须遵医嘱长期服药,按时服药,不可随意增减药量或突然停药。教会病人或家属定时测量血压并记录,定期门诊复查。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

第六节  糖尿病护理

一、病情观察

严密观察病情的轻重以及有无并发症。

1. 有无泌尿道、皮肤、肺部等感染,女性有无外阴皮肤瘙痒。

2. 有无食欲减退,恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加快、加深,呼吸呈烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒表现。

3. 有无低血糖。

4. 有无四肢麻木等周围神经炎表现。

5. 辅助检查,尿糖定性、空腹血糖检查及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)测定均要准确符合操作规范。

二、护理措施

1. 饮食护理

1)让患者明确饮食控制的重要性,从而自觉遵守饮食规定。

2)应严格定时进食,对使用胰岛素治疗的患者尤应注意。

3)检查每次进餐情况,如有剩余,必须计算实际进食量,供医师作治疗中参考。

4)控制总热量,当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。

(5)             有计划地更换食品,以免患者感到进食单调乏味。

2. 应用胰岛素的护理

1)胰岛素的保存:中效及长效胰岛素比普通胰岛素稳定。同样在5情况下,前两者为3年而后者为3个月,使用期间如室温在25以下可保存28天。备用胰岛素应保存在4 8 度中。

2)应用时注意胰岛素的换算。

3)剂量必须准确,抽吸时避免振荡。

4)两种胰岛素合用时,先抽吸正规胰岛素后抽吸鱼精蛋白胰岛素。

5)胰岛素注射部位选择与安排,胰岛素常用于皮下注射,宜首选脐周,其次分别为大腿外侧、上臂外侧、臀部。有计划按顺序轮换注射。每次要改变部位,以防止注射部位组织硬化,脂肪萎缩影响胰岛素的吸收,注射部位消毒应严密以防感染。

6)低血糖反应:表现为疲乏,强烈饥饿感,甚至死亡,一旦发生低血糖反应,立即抽血检查血糖外,可口服糖水或静注50%葡萄糖40ml,待患者清醒后再让其进食,以防止再昏迷。

3. 一般护理

1)生活有规律,身体情况许可,可进行适当的运动,以促进碳水化合物的利用,减少胰岛素的需要量。

2) 注意个人卫生,预防感染,糖尿病常因脱水和抵抗力下降,皮肤容易干燥发痒,也易合并皮肤感染,应定时给予擦身或沐浴,以保持皮肤清洁。此外,应避免袜紧、鞋硬,引起血管闭塞而发生坏疽或皮肤破损而致感染。

3)按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。

4)必要时记录出入水量。

5)坚持监测血糖。

三、健康指导

1. 帮助患者(或家属)掌握有关糖尿病治疗的知识,树立战胜疾病的信心。

2. 帮助患者和家属学会测血糖的方法和有关事项。

3. 掌握饮食治疗的具体措施,按规定热量进食,定时进食,避免偏食、过食与绝食,采用清淡食品,使菜谱多样化,多食蔬菜。

4. 应用降糖药物时,指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法。不可随意增减药物剂量或停药。

5. 帮助患者及家属学会胰岛素注射技术,掌握用药方案,观察常见反应。

6. 预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。

7. 注意皮肤清洁,尤其要对足部、口腔、阴部的清洁,预防感染,有炎症、痈和创伤时要及时治疗。

8. 坚持有计划活动。活动时间在餐后一小时为宜。选择适合自己的活动方式。活动时随身携带食物。

9. 避免精神创伤及过度劳累。

10. 定期门诊复查,平时外出时要注意随带糖尿病治疗情况卡。

参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社(第三版)《内科护理学》

 

第二章  外科护理常规

第一节  外科一般护理常规

【术前护理】

一、观察与监测

1. 新入院病人,应立即测体温、脉搏、血压、体重,并记录, 每日测体温、脉搏二次,连续三天。

2. 做好入院评估,女性病人评估月经来潮日期。

二、护理措施

1. 术前常规检查 :完善各项术前检查、检验:如血、尿、粪常规,出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。

2. 术前准备

(1) 皮肤准备:术前一日沐浴、理发剃须(必要时)、修剪指甲等,并根据手术部位准确备皮。

(2) 药物过敏试验:根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记,并通知主管医生。

(3) 胃肠道准备:术前一日通知病人禁食,禁水(一般手术前12小时禁食,术前46小时禁饮);按手术部位,范围及麻醉方式,根据医嘱给予不同的肠道准备,并进行反馈记录。

(4) 配血:根据不同手术情况,按医嘱备血。

(5) 术前健康教育:如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等,评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项,对手术可能留置的氧气导管,引流管,胃肠减压管,胸腔引流管等的重要性均作详细介绍。

(6) 休息:保证病室安静,各项治疗操作动作轻柔,为病人创造良好的休息睡眠环境,睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。

3. 心理护理 :了解病人的心理问题,细致解释病人提出的问题,以通俗易懂得语言,结合病人的病种,做好解释工作。

4. 术日晨准备

1)测体温、脉搏并记录,再次询问病人有无执行禁食,并记录。取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指、准备术中用物、用药、病历、CTMR X线片等。

2为病人系好腕带,并写上准确的姓名、性别、住院号。更换病员服。

3)术前30分钟遵医嘱给予麻醉前用药。

4)与手术室工作人员交接,包括病人身份确认、术中用物交接。

5 .手术回室用物准备 :按手术要求准备麻醉床、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等用物。

6 .停止术前所有医嘱(术前一天)

【术后护理】

一、观察与监测

1. 生命体征:观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化,必要时持续心电监护,根据病情和麻醉方式决定观察频率和时间。术后3天内,体温不超过1,为外科手术热,可不处理。

2. 观察渗血、渗液,如切口敷料外观潮湿,应及时通知医生。

3. 观察引流是否通畅有效,观察引流液颜色、性质、量并做好记录,以便及早发现出血、消化道瘘等并发症。

4. 呼吸道有无气道阻塞现象,防止舌后坠、痰痂堵塞气道等引起缺氧、窒息等。

5. 术后不适及并发症的发生:如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张,并做好相应处理。

6. 肠蠕动恢复情况。

二、护理措施

1. 核对 :术后回房核对病历及腕带,确认病人身份。

2. 卧位 :根据麻醉方式、手术部位和疾病特点采用相应体位(常用麻醉后护理)。麻醉清醒后或术后6小时腹部手术病人一般采取半卧位,使膈肌下降,同时降低腹壁张力,减轻疼痛。

3. 妥善安置 :正确连接输液管、氧气管、及各种引流管,固定并保持通畅。注意保暖,拉起床栏,防止意外损伤。

4. 做好交接班 :与麻醉师做好交接班工作,并向麻醉师或复苏室护士了解术中情况和用血、用药情况及术后注意点。

5. 管道护理 :各种管道贴上标识并注明日期,引流管长短适宜,妥善固定,预防扭曲、折叠、脱落。

6. 疼痛护理 :术后24小时内疼痛最为剧烈,23天后逐渐缓解。

1)指导患者在翻身、深呼吸或咳嗽时,用手按压伤口部位,减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。

2)指导患者利用非药物措施,如听音乐、数数字等分散注意力的方法减轻疼痛。

3)按医嘱合理使用止痛药,防止药物依赖。

4)使用止痛泵:按 镇痛泵护理常规护理。

7. 饮食 :术后恢复饮食的时间视病情、手术部位、肠功能恢复、麻醉方式等而定。

1)非消化道手术:局麻的术后即可进食,其余术后6小时,无明显恶心、呕吐等不适可开始进食。

2)消化道手术:术后4872小时禁食,等肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后,可进流质饮食,逐渐过渡至半流质、普食。

8. 活动 :病情稳定后,鼓励患者床上翻身、抬臀,以促进肠蠕动。如无禁忌,一般术后第12天要求床上活动(深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松驰等);术后第34天,可试行离床活动,循序渐进,直至户外活动。

9. 加强基础护理,预防并发症 :保持床单元的清洁干燥,按病情落实皮肤护理、口腔护理,教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法,必要时拍背,雾化吸入。

10. 安全护理:

(1) 术后病人均应拉起床栏(除局麻外),预防意外损伤,对躁动不安者可视情况使用保护带,以防坠床。

(2) 牙关紧闭、抽搐者,应用牙垫垫于上下磨牙之间,以防舌咬伤。

(3) 注意保暖,避免受凉,6小时内不得使用热水袋。

11. 心理护理 :如果手术使病人丧失身体的某些部分,如乳房切除,截肢等,或造成外观改变,如结肠造瘘、开颅手术后偏瘫、失语,病人会表现出各种不同的情绪反应。安慰病人,鼓励病人树立信心,战胜疾病。

  参考:上海市卫生局《护理常规》

人民卫生出版社《外科护理学》

 

第二节  常用麻醉后护理常规

(一)全麻术后护理

一、观察与监测:

1. 监测脉搏、血压、脉氧,每30分钟一次,直至平稳(至少4次),并详细记录。

2. 观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况,有异常及时汇报。

3. 保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。

二、护理措施

1. 卧位:病人未清醒前,去枕平卧,头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出,清醒后根据病情取合理卧位。

2. 饮食:术后禁食6小时(消化道手术例外),清醒后按医嘱给予饮食。

3. 躁动护理:麻醉恢复清醒过程中,病人可能出现躁动,应注意各种引流管、输液管的固定,防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏,必要时使用约束带。

4. 根据医嘱吸氧。

 

(二)硬脊膜外麻醉术后护理

一、观察与监测:

1. 监测脉搏、血压、脉氧,每30分钟一次,直至平稳(至少4次)。

2. 观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况,有异常及时汇报。

二、护理措施

1. 卧位:平卧6小时(不必去枕),血压平稳后,按病情需要,采取适当卧位。

2. 饮食:术后禁食6小时后根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者,肠蠕动未恢复前应禁食,肠蠕动恢复后按医嘱进食。

3. 应用镇痛泵保留硬膜外导管者,应防止脱出和折管,保持穿刺部位清洁干燥以防感染,密切观察镇痛效果及药物反应。

 

(三)蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理

一、观察与监测:

1. 监测脉搏、血压、脉氧,每30分钟一次,直至平稳(至少4次)。

2. 观察麻醉平面消失及下肢活动时间,避免体位突然改变而引起血压下降。

3. 观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状,如果出现上述症状应继续安置平卧位休息,并汇报医生,遵医嘱用药。

二、护理措施:

1. 卧位:去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。6小时后按医嘱安置合理卧位。

2. 饮食:术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者,肠蠕动未恢复前应禁食,肠蠕动恢复后按医嘱进食。

附:镇痛泵的护理

术后镇痛一般分为静脉镇痛和硬膜外镇痛,两者护理要求如下:

一、静脉镇痛泵的护理:

1. 密切观察患者呼吸,循环等生命体征。

2. 注意液路的通畅,三通是否连接正确。

3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵,并实施相应的抢救措施。

4. 患者有恶心,呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵,待症状好转后再开启。

5. 患者切口仍有疼痛时,按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛,与主管医师或麻醉科联系,并向患者做好相应解释。

二、硬膜外镇痛泵的护理:

1. 密切观察患者呼吸,循环等生命体征。

2. 镇痛泵与硬膜外导管是否相连,注意连接口是否牢固,有无松开;硬膜外导管有无从穿刺点拔出。

3. 患者行硬膜外镇痛时可能有轻度下肢麻木感,为正常现象。但如有下肢麻木感加重,下肢疼痛等现象时及时向主管医师及麻醉科汇报。

4. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵,并实施相应的抢救措施。

5. 患者有恶心,呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵,待症状好转后再开启。

6. 患者切口仍有疼痛时,按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛,与主管医师或麻醉科联系,并向患者做好相应解释。

参考:上海市卫生局《护理常规》

卫生出版社《外科护理学》

 

第二节  胃肠外科护理常规

(一)胃肠外科一般护理

【术前护理】

1. 按外科一般护理常规。

2. 了解病人心理状态,做好心理疏导,减轻病人焦虑情绪。

3. 肠道准备:遵医嘱术前23天给予流质饮食,术前一日予口服泻药或术前晚予灌肠。

4. 饮食和营养:急腹症病人予禁食,择期手术病人予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食,禁食或进食不足者,可经静脉输液补充足够的热量。

5. 病情观察:生命体征、全身营养状况、恶心、呕吐、便血、腹痛、腹胀、贫血、体液失衡,巩膜、皮肤黄染等。

【术后护理】

1. 按外科一般护理常规。

2. 与麻醉师认真交接病人,检查伤口敷料及各引流管通畅度,并贴上相应的引流管标识。

3. 严密监测生命体征。

4. 保持各种导管通畅,妥善固定,观察记录引流液量及性质。

5. 体位:全麻术后未清醒者取平卧位,头偏向一侧;清醒病人术后6小时取半卧位。

6. 置胃管者每日予口腔护理二次,必要时雾化吸入;留置导尿者每日会阴护理二次;并协助床上翻身拍背,预防护理并发症发生。

7. 饮食:胃肠道手术者待肠蠕动恢复后遵医嘱给予流质,逐步过渡至半流质,应选择高热量、高蛋白、高维生素饮食,避免生、冷、坚硬、辛辣、油炸等刺激性食物。

8. 活动:鼓励病人早期床上抬臀、翻身,动态观察肠蠕动恢复情况,以后可协助病人坐起,逐步过渡到床边活动,活动量应根据病人个体差异而定。

                             参考:上海市卫生局《护理常规》

(二)胃手术护理

【术前准备】

1. 按外科一般护理常规。

2. 纠正贫血及营养不良,指导患者合理膳食。

3. 幽门完全梗阻者,术前禁食,需要时行胃肠减压,每晚用生理盐水5001000ml洗胃一次,补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者:遵嘱术前3天流质,每晚洗胃一次,术前1天禁食并给予补液。

4. 胃癌波及横结肠时应作肠道准备,选择肠道不易吸收的抗生素:甲硝唑,诺氟沙星等。

5. 术前晚遵嘱行温盐水或肥皂水灌肠。

6. 手术日晨置胃管,导尿管 (遵医嘱)

【术后护理】

1. 按外科术后一般护理及按各种麻醉后常规护理。

2. 了解术中情况,妥善固定各导管,并贴上标签,观察引流液情况。

病情观察:术后3小时内每30分钟测量BPPR一次,血压平稳后可改为每小时测一次,同时观察病人的神志、面色、尿量、切口渗血情况。

3. 胃肠减压护理:

1)妥善固定胃肠减压管,更换固定用胶布时,应确保胃管固定在规定的位置。

2)保持胃管通畅,使之持续处于负压引流状态,如有堵塞可用少量生理盐水冲洗胃管,冲洗压力宜低,每次20ml

3)观察引流液的颜色、性质及量,如引流出鲜红色血液,每小时超过200ml者提示有活动性出血,应及时汇报医生处理。

4)口腔护理每日二次,必要时予雾化吸入。

5)肠蠕动恢复,肛门排气后,可拔除胃管。

4. 饮食:密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况,待肛门排气后严格执行三六九饮食,即术后3天内禁食,6天内半量清流,9天内流质,9天以后半流质饮食。

5. 活动:术后血压平稳取半卧位,鼓励病人术后早期活动,卧床期间鼓励病人床上翻身,抬臀,以促进肠蠕动恢复,以后可协助病人坐起并做轻微的床上活动,逐步过渡到床边活动,室内活动,活动量应根据病人个体差异而定。

6. 并发症的观察:胃出血、胃肠吻合口破裂和瘘、胃排空延迟、梗阻、倾倒综合症。

【健康指导】

1. 指导病人自我调节情绪,保持心情舒畅,适量活动,避免劳累及受凉。告知并强调喝酒、抽烟等对其疾病的危害性。

2. 与病人讨论并计划其治疗饮食,胃大部切除术后一年内宜少量多餐,进食营养丰富清淡易消化的饮食,避免生、冷、硬、辛辣、油炸等刺激性食物,食后卧床0.51h可预防倾倒综合症。

3. 保持大便通畅,并观察有无黑便、血便,发现异常及时就诊。

4. 忌过甜食物摄入,餐后休息30分钟后再活动。

5. 如有腹痛、返酸、嗳气甚至恶心、呕吐者及时就诊。

6. 对胃癌病人讲解化疗的必要性,如何防治化疗药物的副作用,定期检查血常规、肝功能等,注意预防。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

 

(三)腹股沟疝修补术护理

一、术前准备

1. 按外科手术前一般常规护理。

2. 吸烟者应在术前2周戒烟;有气管炎.支气管炎.慢性咳嗽等及时治疗控制。注意保暖,防止感冒咳嗽。

3. 多食粗纤维食物,保持大便通畅。

4. 备小沙袋(约500重)。

二、术后护理

1. 按外科手术后一般护理常规,切口处置小沙袋,压迫24小时。

2. 卧位:术后取平卧位,膝下垫一软枕,使髋关节微屈,以松弛腹股沟切。

3. 口张力和减少腹腔内压力,利于切口愈合和减轻伤口疼痛。次日可改为半卧位。

4. 饮食:术后第2 天可进软食或普食,多食粗纤维食物。行肠切除吻合术者术后应禁食,待肠蠕动恢复后,方可进流质饮食,再过渡到半流质、普食。

5. 活动:一般术后35天可考虑离床活动。行无张力修补术的病人可以早期离床活动,年龄较大者可适当延缓活动时间。

6. 注意保暖,防止受凉引起咳嗽,保持大便通畅,若有便秘给通便药物。

保持会阴部清洁干燥,防止切口感染。

三、健康指导

1. 术后2周可恢复一般工作,2个月后可进行正常活动,36个月

内应避免重体力劳动和过量活动。

2. 多食粗纤维食物,如芹菜,笋等,保持大便通畅。

3. 避免受凉感冒,防止咳嗽,打喷嚏致腹压升高导致疝复发。

参考:上海市卫生局《护理常规》

                                     

(四)阑尾炎术后护理

一、术前护理

1. 按外科手术前一般常规护理。

2. 观察腹部症状与体征,防止阑尾穿孔并发腹膜炎。

3. 术前6小时禁食禁水,禁服泻药和灌肠。

二、术后护理

1. 按外科手术后一般护理常规。

2. 按麻醉后护理常规。

3. 观察切口有无渗血渗液,敷料外观潮湿者及时换药。

4. 饮食,手术当日禁食,第二天食流质,禁胀气食物。

5. 鼓励早期下床活动,防止肠粘连。

6. 鼓励老年患者咳嗽,防止坠积性肺炎。

三、健康指导

1. 慢性阑尾炎手术后更应加强活动,防止肠粘连。

2. 术后近期内避免重体力劳动,特别是增加腹压的活动,防止形

成切口疝。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

(五)胆囊术后护理

一、术前准备

1. 按外科一般术前护理常规。

2. 给予低脂饮食,无刺激性食物,如酒类。

3. 术前晚行温盐水或肥皂水灌肠1次。

二、术后护理

1. 按外科一般术前护理常规。

2. 观察生命体征的变化。

3. 有黄疸者,术后继续使用维生素K,观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血,全身皮肤瘙痒者遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状,局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗,防止皮肤出血及感染。

4.T 管护理按有关章节。

5. 注意翻身及皮肤护理,防止发生褥疮。

6. 饮食:恢复胃肠道功能后给予流质,5d后给予低脂半流质,以后逐渐软食及低脂膳食。

三、健康指导

1. 忌进高脂、油腻食物,如感上腹部饱胀、消化不良者,服消炎利胆片、多酶片等。勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。

2. 如大便不成形或腹泻者,注意调整饮食,一般术后一个月此症状会慢慢消失。

3. 全休1个月,一般3个月后恢复正常工作。        

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

(六)肠梗阻护理

一、术前护理

1 . 饮食:肠梗阻病人应禁食,如梗阻缓解,病人排气、排便,腹痛、腹胀消失 12 小时后,可进流质饮食,忌服易产气的甜食和牛奶等食物。无不适, 24 小时后进半流质饮食, 3 日后进软食。

2 . 胃肠减压:①固定好胃管,保持胃管的通畅和减压装置有效的负压;②注意引流液的颜色、性质及引流量,并正确记录③做好口腔护理;④非绞窄性肠梗阻的治疗,可用石蜡油,每次 100ml 注入,注入后夹管 1 2 小时。

3 . 矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡。

4 . 抗生素使用。

5 . 解痉剂的使用:在确定无肠绞窄后,可使用阿托品、 654-2 等抗胆碱药物。

6 . 呕吐:呕吐时应坐起或头侧向一边,及时清除口腔内呕吐物,呕吐后给予漱口,保持口腔清洁,注意面部的清洁,并随时观察记录呕吐物的性状及量。

7 . 腹胀:病人血压平稳,应取半卧位,检查胃肠减压是否有效。

8 . 严密观察病情变化:定期测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察腹痛、腹胀及呕吐等病情变化。

二、术后护理

1 . 体位:血压平稳后给予半卧位。

2 . 饮食:①术后禁食,胃肠减压,应特别注意胃肠减压引流液的色、质、量;②肠功能恢复后,停止胃肠减压,改进少量流质,如无不适, 3 天后改半流质;③肠切除吻合术后,进食时间应适当推迟。

3 . 输液:禁食期间应给予补液,以保持水、电解质、酸碱平衡。

4 . 观察病情变化:术后应继续观察生命体征的变化,以及有无腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气等,如有腹腔引流时,应注意观察引流液色、质、量。

三、健康指导

1. 适当活动,吃易消化的食物,不暴饮暴食,不在饭后剧烈运动。

2. 养成良好的卫生习惯,饭前便后洗手,不吃不干净的饮食,减少肠道寄生虫的发生。
    3.
保持大便通畅,对于便秘患者应用缓泻剂,必要时灌肠,预防粪石性梗阻的发生。
    4.
出院后若有腹痛,腹胀,停止排气排便等不适,及时就诊。

参考:上海市《卫生局护理常规》

 

第三章  骨科护理常规

(一)骨折一般护理

上肢疾患病人护理

一、观察要点

1. 患肢血液灌注情况,注意有无缺血、肿胀等征象及患肢疼痛情况。

2. 患肢血运,肿胀,疼痛,活动及桡动脉搏动情况。

3. 生命体征。

二、护理措施

【术前护理】

1.按骨科一般护理常规及术前护理常规。

2. 主动关心情绪多变的骨折病人,有针对性地进行心理疏导。

3. 石膏固定病人做好石膏护理。

4. 术前协助做好各项检查及准备工作。

【术后护理】

1.按骨科一般护理常规及术后护理常规。

2. 了解术中的情况,监测生命体征,妥善固定引流管。   

3. 保持引流管通畅,观察其量、性状及颜色的变化并记录。

4.功能锻炼 生命体征平稳后进行握拳运动及未固定关节的主动运动。

5. 加强营养,进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜。

三、健康指导

1.循序渐进地进行功能锻炼,均衡营养。

2. 术后6 8周复查,术后六周经摄片复查骨折愈合良好后,可逐渐负重。

3. 术后根据X线片及具体情况决定取内固定。

 

下肢疾患病人护理

一、观察要点

1. 患肢血液灌注情况,有无缺血、肿胀等征象及患肢疼痛、活动情况。

2. 长期卧床病人是否有并发症的发生。

3. 生命体征。

二、护理措施

【术前护理】

1.按骨科一般护理常规及术前护理常规。

2. 主动关心情绪多变的骨折病人,有针对性地进行心理疏导。

3. 有牵引者保持有效的牵引,做好牵引护理。

4. 石膏固定者抬高患肢,以利于肿胀的消退。

5. 指导病人利用吊环进行抬臀活动,预防并发症。

6. 术前协助做好各项检查及准备工作。

【术后护理】

1.按骨科一般护理常规及术后护理常规。

2. 了解术中的情况,严密监测生命体征,妥善固定引流管。   

3. 保持引流管通畅,观察其量、性状及颜色的变化并记录。

4. 功能锻炼 生命体征平稳后进行功能锻炼,包括踝关节的背伸、跖屈运动,股四头肌等长、等张收缩训练。关节镜手术的病人根据病情指导关节活动。

5. 加强营养,进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜。

三、健康指导

1.循序渐进地进行功能锻炼,均衡营养。

2. 术后6 8周复查,经摄片复查骨折固定良好,有临床愈合迹象,可逐渐扶拐半负重行走。

3. 术后根据X线片及具体情况决定取内固定。

4. 避免跌倒再次受伤。

参考:上海市《卫生局护理常规》

 

(二)牵引护理

一、观察要点

1. 肢端血运,趾(指)端活动情况。

2. 皮肤牵引者有无牵引带松散、脱落、牵引带周围有无水疱或皮炎。

3. 牵引是否有效。

二、护理措施

1. 告知病人及家属:牵引目的、注意事项,使之配合治疗。

2. 牵引:保持牵引和反牵引力量,牵引部位抬高15 30厘米。观察皮肤牵引是否有效,如局部出现水疱、过敏反应及时处理。颅骨牵引及颌枕牵引病人要密切注意呼吸情况。

3. 重锤:由滑轮垂下,勿落在床上或地上。牵引绳与被牵引肢体的长轴保持一致。

4. 牵引针孔皮肤:每日用安尔碘消毒两次并用无菌纱布覆盖,针孔如有分泌物或血痂应擦去,防止痂下积脓或感染。任何操作均不能去掉重锤,如搬动病人时,须有一人拉住牵引绳,取下重锤后方可搬动病人。冬季注意患肢的保暖。

5. 预防并发症:

1)下肢牵引病人鼓励其利用吊环进行抬臀活动,指导深呼吸咳嗽排痰,预防坠积性肺炎。

2)功能锻炼:下肢牵引者踝关节保持功能位,进行股四头肌等长收缩锻炼、踝关节进行背伸、跖曲活动。颈椎牵引病人加强四肢功能锻炼。

3)鼓励多饮水,多食含有粗纤维的食物及新鲜水果,预防便秘。

4)加强皮肤护理,预防褥疮的发生。

三、健康指导

1.牵引期间加强功能锻炼。

2.加强营养。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

(三)石膏固定护理

一、观察要点 牵引病人护理

1. 末梢血液循环情况,如:肢(指)端皮肤颜色、肿胀程度、活动度和感觉。

2. 石膏内有无渗血。

3.石膏周围皮肤及局部有无疼痛等异常情况。

二、护理措施

1.石膏未干固前在搬运病人时应予适当支托,以手掌支撑。

2.促进石膏干固,冬季可局部用烤灯、红外线照射,并注意保暖。

3. 在搬运、翻身或改变体位时,需注意保护石膏,防止折断。

4. 抬高患肢,以利于静脉及淋巴的回流,利于肿胀的消退。

5.预防压疮 帮助病人定时翻身,按摩骨隆突部位。

6. 保持石膏清洁、干燥。

7. 肢体置于功能位,指导病人进行肢体主动及被动活动。

三、健康指导

1.保持石膏干燥清洁,避免大小便污染,防止局部受压断裂。

2. 主动进行功能锻炼。

3. 石膏内皮肤有搔痒感,不可用尖硬物品去挠,以免引起皮肤破损而导致感染。

4. 固定期间定期门诊复查,如有异常及时就诊。

5.加强营养。

参考:上海市卫生局《护理常规》

 

第四章  妇产科术后护理

(一)人流、药流术后护理

一、观察要点

1. 阴道出血量及颜色。

2. 腹痛及腹痛程度。

3. 孕妇的心理变化及主诉。

4. 宫颈口有无扩张。

二、护理措施

1. 卧床休息,提供安静环境。

2. 提供足够的营养。

3. 按医嘱使用保胎药。

4. 观察出血量和与休克有关的征象,必要时开放静脉,做好输液,输血准备。

5. 观察宫缩和阴道流血量及血的颜色,如有阴道排出物必须检查有无绒毛,必要时送病理检查。

6. 监测病人的体温,血象,分泌物的性质,颜色,气味等,发现感染征象后,应及时报告医师,并按医嘱进行抗感染处理。

7. 指导病人保持会阴部清洁,维持良好的卫生习惯。

8. 保持大便通畅,如有便秘可以服轻泻剂,或用开塞露,禁止灌肠。

9 .为病人提供精神上的支持和安慰,病人和家属保持镇静,解除不必要的紧张气氛。

三、健康教育

1. 卧床休息,禁盆浴、禁止性生活。

2. 如有组织物排出或出血量增加,应随带排出组织物去院就诊。

参考:人民卫生出版社《妇产科护理学》

 

(二)宫外孕护理

一、观察与监测

1. 腹痛性质、程度,有无肛门坠胀感,有无腹肌紧张,反跳痛。

2. 病人生命体征的变化,特别是血压、心率的变化。

3. 观察阴道出血量及性状。

4. 病人面部表情,面色,有无出血性休克症状。

二、护理措施

1 .非手术治疗护理

(1) 按妇科一般护理常规护理。

(2) 观察病人生命体征的变化,重视病人的主诉,注意阴道出血量及腹腔内出血的征象。

(3) 卧床休息,勿随意搬动病人和按压下腹部,避免腹压增大因素发生,提供相应生活护理。

(4) 正确留取血、尿标本,监测治疗效果。

(5) 指导病人摄取足够的营养,尤其是富含铁蛋白的食物,如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及黑木耳等。

(6) 观察期间忌灌肠。

(7) 针对患者护理问题进行健康教育。

2. 手术治疗护理

(1) 术前护理:

a. 按妇科一般护理常规及外科手术前护理常规护理。

b. 监测生命体征。尤其血压及脉搏的监测。

c. 术前准备:备血、备皮、查血常规、血凝常规、输血常规等。

d. 并发休克:应立即开放静脉通路、吸氧、交叉配血,做好输血输液准备,并协助病人更衣、取下贵重物品。

e. 心理护理:向病人及家属讲解手术的必要性,消除恐惧心理,协助病人接受手术治疗方案。

(2) 术后护理:

a. 详见外科术后护理常规。

b. 针对患者护理问题进行健康教育。

参考:人民卫生出版社《妇产科护理学》

(三)顺产护理

【产前护理】

一、观察: 胎心、胎动、羊水、子宫收缩。

二、护理措施

1. 孕妇入院后热情接待,做好入院介绍(包括医院制度、病区环境、病室内设施的使用、床位医生、护士等)。

2. 环境舒适、安静,室内通风良好,空气清新。

3. 指导孕妇加强营养,宜高蛋白、高热量、高维生素和富含钙、铁的易消化食物。

4. 保证有充足的休息和睡眠,以左侧卧位为适宜。

5. 养成每天定时排便的习惯。

6. 注意个人卫生,可采用淋浴或擦浴,禁用盆浴。衣服宜宽大舒适。勤剪指甲。

7. 指导孕妇胎动计数。每天早、中、晚各测胎动1小时。每小时3 5次属正常,三次累计数不得<10次,发现异常及时报告医生。

8. 每天吸氧半小时,每日二次。

9. 指导并协助孕妇行乳房护理,纠正乳头凹陷。

10. 向孕妇宣传母乳喂养的知识。

11. 评估孕妇心理状态,针对性地做好心理护理,以良好的心态完成分娩过程。

12. 注意观察分娩先兆,如有临产症状时(如腹痛、见红、胎膜早破等)及时报告医生。

【产后护理】

一、观察: 子宫收缩、恶露、血压、膀胱充盈、母乳喂养。

二、护理措施

1. 产妇回病室时交接分娩情况及特殊医嘱。

2. 病室保持空气清新,每日通风换气两次,但须防对流风,以防产妇受凉。

3. 产后即可进易消化、营养丰富的饮食。多饮水,多吃含纤维素食物,保持排便通畅。

4. 产妇回病室立即测量血压,并记录。

5. 产妇回病室每半小时检查子宫收缩及恶露情况一次,共四次并记录,如有产后出血等应及时通知医生,协助处理。

6. 产后6小时内产妇排尿一次,若有困难设法诱尿:下腹可热敷、听流水声如无效,可给导尿。

7. 每日用15000洗必泰棉球会阴擦拭2次。

8. 会阴红肿可按医嘱用50%硫酸镁热湿敷或微波照射治疗。

9. 产后6小时内做好母乳喂养的宣教,指导产妇产后尽快哺乳。乳胀时应及时指导用热毛巾湿敷,环绕按摩,挤出或吸出乳汁。

10. 每日给予乳房按摩两次。

11. 母婴分离者每23小时挤奶一次。

12. 人工喂养者指导喂养方法,并做好回奶。

13. 指导并协助婴儿护理。

14. 鼓励产妇下床活动,做好心理护理,帮助产妇保持愉快的心情

参考:人民卫生出版社《妇产科护理学》

                                

(四)剖腹产术后护理

【术前护理】

一、观察: 胎心、胎动、羊水、子宫收缩。

二、护理措施

1. 按普外科术前一般护理常规。

2. 按医嘱术前准备催产素、米索、等术中用药。

【术后护理】

一、观察: 血压、子宫收缩、恶露、切口敷料。

二、护理措施

1. 按产后一般护理常规。

2. 平卧位,6小时后改为半卧位并鼓励产妇多翻身,每23小时一次,无特殊情况者3天后可下床轻微活动。

3. 禁食6小时后进流质饮食,至肠蠕动恢复后改为半流质饮食。

4. 观察产妇一般情况,测血压、脉搏、呼吸每半小时一次,共四次,每小时一次,共四次,每4小时一次至第3天为止,总共24 次。

5. 观察宫底及恶露情况每半小时一次共四次,之后手术当天每班至少一次并记录。

6. 伤口压沙袋6小时,观察伤口及阴道有无出血。

7. 保留导尿期间会阴擦洗每天两次,保持外阴清洁以防感染。

8. 按医嘱给止痛药,观察用药效果。

参考:人民卫生出版社《妇产科护理学》

 

(五)子宫切除术后护理

【术前准备:】

1. 阴道准备:

(1) 术前遵医嘱予阴道擦洗。

(2) 术晨阴道准备:阴道擦洗,全子宫切除者阴道擦洗后用干棉球擦干宫颈及阴道穹隆,并涂上龙胆紫。

2. 其余详见外科护理常规术前准备。

【术后护理】

1. 饮食:6小时给予流质饮食,忌牛奶、甜食、豆浆等胀气食物。少量多餐,易消化营养丰富的饮食。肠蠕动恢复后于半流质饮食。

2. 术后并发症的观察、预防及处理。(肺炎、肺不张、术后出血、切口感染或裂开、尿潴留及尿路感染、血栓性静脉炎等)。

3. 活动及功能锻炼:鼓励病人早期下床活动及功能锻炼,术后第一天要求床上活动如翻身、抬臀、活动双下肢,以促进胃肠道蠕动及防止下肢静脉血栓。视病情第二天床上坐起,第三天协助下床或床边活动,渐进式提高活动量。忌用腹压。

4. 观察有无阴道流血及分泌物的色、质 、量、气味,子宫切除术一周后可有少量阴道流血,如阴道出血接近或超过月经量,可能是残端感染。

5. 其余详见外科护理常规术后护理。

参考:人民卫生出版社《妇产科护理学》

 



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時間是個無賴 讓我太遲 讓你太快
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posted on 2009-05-24 10:21 狗狗猪 阅读(3711) 评论(0)  编辑  收藏
幽靈纏身的日子,云遮住了星星!